Misurare il livello di autonomia con una tazzina di caffè!

di Davide Pizzi*

anziano che beve caffèSui libri di ricette per cucina la tazzina di caffè è indicata come uno strumento di misurazione. In ambito culinario quindi è usata correttamente, ma non è altrettanto possibile affermare la stessa cosa quando è impiegata per formulare una classica domanda che viene rivolta a chi si reca presso la commissione che ha il compito di accertare la percentuale d’invalidità di un cittadino. È in grado di preparare una tazzina di caffè? Spesso i medici INPS utilizzano questa domanda, talvolta accompagnata da altre simili, con lo scopo di accertare se il paziente seduto di fronte a loro, possiede ancora residue e sufficienti abilità, per essere in grado o meno di vivere il più autonomamente possibile. Il tutto in base a una semplice tazzina di caffè!

Le commissioni mediche integrate

Sono composte da un presidente medico specialista in medicina legale dell’azienda sanitaria, un medico inviato dall’INPS, un medico appartenente a una delle associazioni di categoria degli invalidi civili e da un medico dell’azienda sanitaria o convenzionato con essa. Un ulteriore componente, genericamente definito come “operatore sociale” dalla legge 104/1992: Legge quadro per l’assistenza, l’integrazione sociale e i diritti delle persone handicappate, è previsto esclusivamente per la valutazione dello stato di handicap, e per la valutazione dell’inserimento e dell’integrazione lavorativa delle persone disabili, legge 66/1999: Norme per il diritto al lavoro dei disabili. Il ruolo dell’operatore perciò, è escluso dall’accertamento dell’invalidità civile che compete alla sola valutazione dei medici.

La crisi delle risorse condiziona molto i giudizi
Ogni accertamento sanitario ha lo scopo di assegnare la percentuale d’invalidità civile, e si può concludere o con un giudizio medico legale espresso all’unanimità dei componenti della Commissione Medica, oppure con un giudizio espresso a maggioranza dei componenti. Sovente nei giudizi a maggioranza, il voto contrario è del medico dell’INPS, cioè del rappresentante dell’istituto erogatore dei benefici. L’attuale crisi economica ha imposto una maggiore oculatezza e rigidità nel gestire le risorse, un maggior controllo nel ricercare e verificare i casi sospetti dei cosiddetti “falsi invalidi”, e sebbene sia giusto un maggior rigore scientifico nell’accertamento dell’invalidità, occorre stare attenti a non fare dell’austerità e del risparmio lo scopo precipuo; la centralità deve sempre spettare al paziente, portatore di una malattia invalidante. Il parere contrario del medico dell’INPS, innesca un’ulteriore procedura di controllo e di verifica con conseguente dilatazione dei tempi di attesa. Il cittadino potrebbe essere rivisto una seconda volta da un’apposita commissione composta dai soli medici INPS.

Le tabelle ministeriali
Servono per indicare le percentuali d’invalidità per le minorazioni e le malattie invalidanti, sulla base della classificazione redatta dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS). Per i soggetti in età da lavoro il criterio è quello dell’accertamento della riduzione della capacità lavorativa. Più complessa è la questione quando si valuta una persona anziana, un bambino, o un neonato. Ogni patologia ha sempre delle ripercussioni sullo stile di vita che il paziente era abituato a condurre prima di diventare invalido. Quando i referti sanitari più recenti non bastano, quando una breve visita sul momento non basta a comprendere quale sia il cambiamento prodotto dalla malattia nella vita di tutti i giorni del paziente, la commissione rivolge delle domande pratiche, come quella della tazzina del caffè per esempio.

L’aspetto sociale dell’invalidità
Se i medici hanno bisogno di rivolgere domande meno tradizionali, per così dire, meno da manuale di medicina, basandosi sugli aspetti pratici della vita sociale quotidiana, è lapalissiano che anche le tabelle hanno dei  limiti, e che stabilire una percentuale d’invalidità non è un rapporto biunivoco tra assi cartesiani come nel gioco della battaglia navale. La definizione di salute formulata dall’OMS lo stabilisce in modo chiaro: “Uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non la semplice assenza dello stato di malattia o di infermità.” .

La durata delle visita
Spesso capita che il paziente presenta sia la domanda per l’accertamento dell’invalidità civile, sia per il riconoscimento dello stato dell’handicap. Mediamente la valutazione di entrambe le richieste in commissione si conclude in tempi brevissimi, da un minimo di cinque a un massimo di dieci minuti. A parte casi evidentissimi di fortissima sofferenza, dove non serve granché tempo, per tutti gli altri ritengo che il tempo sia veramente esiguo per esprimere una valutazione approfondita. Domande retoriche come quella della tazzina di caffè, spesso sono ritenute come illuminanti spartiacque per tirare le somme, mentre in realtà sono capziose e “tendenziose”, (ne ho citata una, ma la lista è più lunga), offensive alla dignità della persona, e dei parenti che offrono assistenza, con tutto ciò che comporta sul piano emotivo l’impegno e l’organizzazione dei turni in famiglia. Se lo scopo della medicina è promuovere la salute, con domande simili ho l’impressione che si faccia il contrario. Paradossalmente per esempio, invece di premiare l’impegno di un anziano che ogni tanto tenta di riuscire a fare ancora qualcosina, questo piccolo atto della vita quotidiana diventa inficiante!

Nebulose intorno al concetto di sociale
Sebbene il termine sociale sia diventato di uso comune, non sempre è scontato che l’uso che se ne fa sia corretto. Più grave diventa la questione quando le agenzie preposte alla tutela delle fasce deboli o in difficoltà della popolazione non hanno chiaro il concetto. La recente selezione del 2014 indetta dall’INPS per il reclutamento di un contingente di 300 operatori sociali/esperti ratione materiae , ha stabilito sullo stesso piano le seguenti categorie professionali: Assistenti Sociali, Psicologi e Medici. Non occorre essere esperti per comprendere a colpo d’occhio che si tratta di tre professioni che hanno storie, competenze, discipline, aree d’intervento e formazione completamente differenti, seppur in alcuni casi si trovano a lavorare assieme in rete. Infatti delle tre, l’unica categoria professionale che dichiara subito il suo aspetto saliente e precipuo, e che si fregia dell’apposizione “sociale”, è quella dell’Assistente Sociale. Aver ricevuto una formazione adeguata, una preparazione universitaria mirata a svolgere questo genere di servizio, significa aver chiaro in mente cosa va valutato, in che misura e con quale importanza, aspetti non di poco conto, che le altre due professioni non posseggono sufficientemente perché hanno un altro genere di mandato professionale. Specialista del sociale è soltanto l’assistente sociale, è il nome della professione lo chiarisce in modo palese e inequivocabile. Sottovalutare questo aspetto significa correre il rischio che certe valutazioni non siano fatte in modo corretto, e che a subirne le conseguenze siano dei cittadini, per giunta invalidi.
 
Le difficoltà che potrebbe incontrare un operatore sociale
Proprio perché l’operatore sociale è l’unico professionista della commissione a non essere un medico, certe volte incontra delle difficoltà a far comprendere le sfumature e i punti di vista diversi dalla scienza medica, soprattutto nelle situazioni più complesse. Mi è capitato di assistere più di una volta a una sorta di sovrapposizione erronea di concetti valutativi tra invalidità civile e la legge sull’handicap. In altre parole: se una persona era valutata invalida al 100%, poteva beneficiare anche del massimo riconoscimento dello stato di handicap, al contrario, poteva essergli riconosciuto il comma 1 dell’articolo 3, con la conseguente riduzione dei benefici. Occorre fare ben attenzione a non confondere i parametri valutativi richiesti dalla legge 104/92, per evitare l’ingenuità di considerare la valutazione dell’handicap alla stregua di un “copia incolla” sbrigativo: l’invalidità civile misura la capacità lavorativa residua nel soggetto, l’handicap invece, pur partendo da un problema di salute fisico, psichico o sensoriale, stabilisce la “capacità sociale/relazionale residua”. Non sempre è fluida la corrispondenza tra l’una e l’altra categoria, perché gli elementi aggiuntivi da valutare per l’handicap, considerato anche lo scarso tempo a disposizione per un’attenta analisi, sono in genere più vasti, più fluttuanti, più complessi, più legati da concause che da diretti nessi causali. Per una persona invalida al 50% quindi, in alcuni casi si potrebbe valutare la possibilità di riconoscerle lo stato di gravità, se per esempio vive in un area geografica piuttosto isolata dal centro abitato, dalla sede dove studia o lavora, all’interno di un’abitazione che presenta parecchie barriere architettoniche, se ha una scarsa o inadeguata rete familiare/amicale, ecc., mentre la stessa situazione in un contesto diverso e più vantaggiato, potrebbe risultare di minor gravità, e si assegnerebbe  il comma 1.

Conclusione
Da questa breve disamina si può comprendere come non è affatto semplice valutare. Ho citato, riportato, soltanto alcuni nodi, ma l’universo in considerazione è più ampio. Per queste ragioni è necessario che sia chiaramente definito chi è l’operatore sociale, per evitare il rischio di inserire all’interno di un unico calderone varie professioni che provengono da approcci e percorsi diversi. La scienza nella storia si è sovente affidata alle classificazioni, alle catalogazioni, ma all’interno di una commissione che deve valutare esseri umani in stato di sofferenza, le cose non scorrono in modo fluido come per le scienze naturali. Occorre perciò ripartire proprio da questo pensiero per comprendere cosa è sociale e quale è la figura professionale preposta, per evitare di inciampare in valutazioni sommarie.

* Assistente Sociale Ordine della regione Puglia

2 pensieri su “Misurare il livello di autonomia con una tazzina di caffè!

  1. marta

    Gent.le dr. Pizzi, sono d’accordo con lei su alcuni aspetti, i tempi brevi dedicati o le modalità di approccio relazionale come talune domande assai discutibili rivolte alle persone che in commissione I.C. portano le loro sofferenze e francamente credo che se potessero farne a meno se ne starebbero a casa, nessuno va in commissione volentieri.
    Io sono di formazione Psicologa, oltre alla libera professione lavoro da trent’anni con la disabilità come educatore professionale; per più di 10 anni sono stata componente di Commissione medico-integrata ULSS per gli acc.ti L.104 e L.68.
    Attualmente sono operatore sociale nelle commisioni Inps, progetto sperimentale a termine che prevede la conoscenza dell’ICF e delle checklist derivate per la valutazione dello stato di handicap e di disabilità: mi sono proposta perchè faccio formazione su questi strumenti che la Regione Veneto, attraverso la scheda S.Va.M.Di., sta utilizzando per una migliore valutazione e conoscenza del bisogno e una più efficiente distribuzione delle risorse sul proprio territorio.
    Scrivo questo non breve commento al suo articolo perchè penso che non sia solo il termine sociale ad essere importante nella nostra professione ma anche l’esperienza e la persona che ha scelto e fa questo particolare lavoro: credo che anche lei nella sua esperienza di operatore sociale abbia potuto toccare con mano quanto siano le persone e non solo i titoli a fare in modo che un servizio funzioni e non sia solo un ufficio o una targhetta fuori dalla porta.
    Ho incontrato nella mia attività lavorativa psicologi, assistenti sociali, medici competenti e sensibili, ma pure psicologi, assistenti sociali e medici che avrebbero dovuto fare tutt’altro. Non sempre si riesce a far il nostro lavoro di “incontro” come si vorrebbe per tante variabili che non dipendono dagli operatori sociali e componenti di commissione, ma credo che bisogna farlo al meglio possibile considerando chi viene in commissione prima di tutto una persona da accogliere e da rispettare e secondariamente pensando che siamo e possiamo essere tutti pazienti.
    In questo modo è possibile cambiare qualcosa anche all’interno delle commissioni in cui lavoriamo: io sono fortunata, dove sono ora dedichiamo alla persona, che arriva su appuntamento per non fare ore d’attesa, dai 20 ai 30 minuti, non si leggono solo carte ma si sottopone la persona a visita medica, ci informiamo sugli aspetti relativi alla qualità della loro vita come previsto dalla legge quadro n.104/92, se si dimenticano documenti diamo loro il tempo di recuperarli e portarli in un momento successivo, cerchiamo insomma di accogliere al meglio possibile, non so se è sufficiente ma le persone congedandosi, ci ringraziano e questo personalmente mi fa stare bene perchè, anche nella ns. posizione se si è sensibili non è tanto facile….
    Grazie dell’attenzione e buon lavoro
    Dr.ssa Marta Roverato

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    1. Davide Pizzi

      Gent.ma collega, grazie per aver letto e apprezzato il mio articolo, mi ha fatto moltissimo piacere condividere questo argomento con lei tramite la sua esaustiva risposta. Come lei ha evidenziato, esiste la dolente nota di professionisti (purtroppo anche nel campo dei servizi sociali), “che avrebbero dovuto fare tutt’altro”, e mi creda, non sono pochi! Tuttavia, continuo a credere che il legislatore debba fare chiarezza sul termine “operatore sociale” che è molto generico (come dire, per esempio, albero: ok va bene, ma quale? Ce ne sono tantissimi, e un ulivo è molto diverso da un abete!). Non solo, ma non esiste nessuna professione chiamata: operatore sociale. Questo è un termine in uso nel gergo dei servizi, ma non è una qualifica formale. All’Università formano assistenti sociali, psicologi, educatori, medici, ecc., ma non operatori sociali. A questo punto, potrebbero rientrare anche gli OSS, perché no? Sono anche loro operatori sociali, oltre che sanitari. Fare chiarezza servirebbe innanzitutto al cittadino che saprebbe esattamente da quale professionista verrebbe valutato, indipendentemente se sa svolgere bene o male il suo lavoro, e consentirebbe a una sola categoria professionale di prendersi la responsabilità del mandato. Condivido che con la prassi, il tempo, e la buona voglia anche un medico possa imparare a essere un “operatore sociale”, ma ritengo che i profili professionali debbano essere chiari, definiti, circoscritti e invalicabili, per non scivolare nell’ingenuità che chiunque alla fin fine possa imparare a fare tutto. E’ pericoloso pensare che dei titoli specifici possano essere sostituiti con altri solamente per merito dell’esperienza. Io credo fermamente nell’importanza e nella validità dello studio delle discipline, e nella formazione universitaria specifica finalizzata a ottenere il famoso “pezzo di carta”, che è simbolo di tutto il sapere e della storia di una categoria professionale, indipendentemente dalla persona che l’ottiene, e se in futuro sarà più o meno degna di essere chiamato “bravo professionista”. Credo che se io iniziassi a fare lo psicologo ciò darebbe molto fastidio a chi lo è per davvero, e a giusta ragione rivendicherebbe la sua specificità professionale. Esistono infermieri più capaci di alcuni medici, come psicologi più in gamba di alcuni assistenti sociali e viceversa, ma ognuno deve fare quel che gli compete. Fin tanto che il legislatore manterrà un’attitudine qualunquista, le cose andranno avanti così, non garantendo al cittadino una figura professionale unica e specifica, col rischio di essere valutato talvolta da un bravo medico/psicologo, ma spesso si troverà nella situazione contraria, e non per colpa di questi colleghi, ma perché essi sforano in un campo non di loro precipua pertinenza. Ritengo sia corretto nei riguardi dei cittadini, che, come in commissione medica sanno con certezza che avranno di fronte solo e solamente medici, allo stesso modo, sappiano che per la 104 e la 66/99, esiste un professionista, che almeno sulla carta sappia fare il suo mestiere, perché non è corretto che le sorti della valutazione del cittadino dipendano dal caso se in quel giorno in commissione c’era un’assistente sociale, che ha studiato più di ogni altro in materia sociale, oppure un medico ecc. Infine, fare chiarezza metterebbe fine a una rivalità, che purtroppo esiste e che il legislatore inconsapevolmente alimenta, tra categorie professionali per la spartizione di posti di lavori.
      Dr. Davide Pizzi

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